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象山县“11·19”“浙象渔40018”船沉没事故调查报告
发布处室:渔业处  发布日期:2019-01-07   来源:市农业农村局  阅读次数:
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2018年11月19日凌晨04:00时许,“浙象渔40018”船在2161海区(概位:东经125°24′、北纬28°22′)拖网作业时沉没,船上8名船员落水,其中3人获救、5人失踪。

事故发生后,省委省政府,省应急管理厅、省农业农村厅,市委、市政府领导高度重视并分别作出指示,要求全力搜救失踪人员,尽快查明事故原因,做好事故善后处置。市海洋与渔业局、象山县高度重视,立即启动应急预案,成立工作组,派出渔政船赶赴事发海域搜救,开展事故前期调查与善后处理等工作。

2018年11月26日,根据市政府授权,市海洋与渔业局牵头成立了由市监察委、市公安局、市安监局、市总工会等部门相关人员组成的“浙象渔40018”船沉没事故调查组。事故调查组按照《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》(农业部令2012年第9号)和《宁波市人民政府关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》(甬政发〔2011〕15号)等有关规定开展事故调查,通过调查取证、科学分析,查明了事故发生的原因、经过、人员死亡(失踪)等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、“浙象渔40018”船基本情况

(一)船舶概况。“浙象渔40018”船为单拖作业渔船,主机功率300千瓦;船长31米 ;型宽6.50米;型深2.95 米;总吨位149;钢质;船籍港为象山;1995年7月23日在象山石浦船厂建造完工。

(二)船舶证书持有情况。“浙象渔40018”船持有《渔业船舶国籍登记证书》《渔业船舶所有权登记证书》《渔业捕捞许可证书》《渔业船舶检验证书》,证书齐全有效。持证人为吴成旗(身份证号:330225196803020614,户籍地址:象山县石浦镇石浦渔村)。

1.渔船检验证书:证书编号3302250182296,发证日期2018年8月16日,有效期至2023年7月24日;2018年8月16日通过象山渔业船舶检验站的年度检验。

2.渔船国籍登记证书:证书编号(浙象)船登(籍)(2018)HY-100140号,发证日期2018年4月26日,有效期至2023年4月25日。

3.渔船捕捞许可证:证书编号(浙甬)船捕(2018)HY-100093号,发证日期2018年4月26日,有效期至2023年4月25日;2018年8月16日通过象山县渔政渔港监督管理站的年审。

4.渔船所有权登记证书:证书编号(浙象)船登(权)(2018)HY-100112号,发证日期2018年4月26日,所有人为象山县石浦镇石浦渔村吴成旗(身份证号:330225196803020614)、象山县石浦镇石浦渔村吴恩旗(身份证号:330225197404110318),各占50%股权。

5.保险情况:该船在宁波渔业互助保险协会进行了船的财产和人身保险。财产保额为150万元,人身保额为100万元,保险人数7人。

(三)渔船配员、持证情况。该船核定船员7人,船上实有船员8人,分别是船长吴恩旗,助理船副吴誉立,轮机长洪建成,船员何永忠、黄大干、聂飞、杨福贵、聂红波。船员持证情况如下:

1.吴恩旗,男,象山县石浦镇石浦渔村,身份证330225197404110318,持二级船长证书(编号330225197404117X29),失踪;

2.洪建成,男,象山县石浦镇新塘岸路同兴巷15号407室,身份证330225196211130617,持二级轮机长证书(编号330225196211134X39),失踪;

3.聂飞,男,云南省丽江市永胜县程海镇吉福村委会纸房村人,身份证号为533222199204151510,未查到职务船员证书或普通船员证书信息,失踪;

4.何永忠,男,重庆市奉节县龙桥乡瑞丰村人,身份证号为512226196911166196,未查到职务船员证书或普通船员证书信息,失踪;

5.黄大干,男,安徽省濉溪县铁佛镇黄集村人,身份证340621198310062872,未查到职务船员证书或普通船员证书信息,失踪;

6.吴誉立,男,浙江省象山县石浦镇石浦渔村人,身份证号为330225199307090318,持助理船副证书(编号330225199307097X29),获救;

7.杨福贵,男,云南省丽江市永胜县顺州镇金民村人,身份证号为533222198803054611,未查到职务船员证书或普通船员证书信息,获救;

8.聂红波,男,云南省丽江市永胜县程海镇吉福村委会纸房村人,身份证号为533222199011071514,未查到职务船员证书或普通船员证书信息,获救。

(四)渔船安全及通导设备配备情况。该船按规定配备了AIS、北斗终端设备、甚高频、中高频、应急示位标、雷达应答器、救生筏等设备,救生设备和消防设备配备齐全。2018年8月16日,验船员师盛裘豪、李斌对该船进行了检验,下次检验日期为2019年7月24日,并作标注:1.实船主机6190型,认定功率330KW;2.抗风力限8级;3.主甲板及以上部位不准装载重物及鱼货。

(五)船舶进出港签证及安全检查等情况

1.安全责任制签订情况:2018年8月13日,该船与石浦渔村签订了《2018年度安全生产目标管理责任状》。该船签字人为持证人吴成旗。

2.进出港签证申报情况:2018年9月12日,该船持证人吴成旗填报了船舶进出港申报单。2018年9月12日,该船通过了象山县渔政渔港监督管理站审核并予以签证,签证船员7人。

3.安全检查情况:2018年9月10日,石浦服务站在石浦渔村码头对该船进行了安全检查,2018年9月12日由县渔政、石浦镇渔办、石浦服务站联合对该船开展了休渔开捕检查。在两次检查中,该船救生消防设备及通信导航设备齐全,并安装了渔船身份电子识别标签,船舶证书和船员证书齐全齐配。

4.渔船编组情况:该船编入编组生产,与“浙象渔40123”、“浙象渔40124”等7艘渔船为一个编组,编组长为“浙象渔40123”船船长吴卫明。

二、应急处置情况

2018年11月19日4时30分许,市海洋与渔业信息监测中心值班室接到省农业农村厅要求核实“浙象渔40018”船应急示位标报警情况电话后,立即要求象山县渔船安全救助信息中心核实。象山县信息中心拨打“浙象渔40018”船及周边渔船的卫星电话,均无法取得联系。4时57分许,鹤浦分中心电话向象山县信息中心报告,该分中心接到“浙象渔26030”船报告“浙象渔40018船沉没,救起3名船员”。象山县迅速核实,“浙象渔40018船”于4时许在2161海区作业时沉没,船上共有船员8名,其中3人被“浙象渔26030”船救起,5人失联。接警并核实后,市海洋与渔业局、象山县高度重视,立即启动应急预案,采取以下搜救措施:

(一)第一时间组织事发海域附近的10余艘渔船开展搜救,并向上级有关部门和东海搜救中心报告相关情况,市、县渔业部门立即指派中国渔政33201、33205船,东海搜救中心派出1架飞机和东海救118船赶赴事发海域。19日12时许,飞机抵达事发海域,22时许,中国渔政33201、33205和东海救118船抵达事发海域开展搜救。11月20日,东海搜救中心1架飞机,中国渔政33201、33205、东海救118船和1艘日本救助船等4艘公务船艇,浙象渔40047等19艘渔船,以失事海域10海里为半径进行搜救;当晚因海况恶劣,公务船艇暂时撤离事发海域。11月21日,13艘渔船以沉船海域为中心,在半径15海里范围开展搜救。11月22日,17艘渔船继续以沉船海域为中心,在半径15海里范围开展搜救。截至目前,未能发现失踪船舶和其它失事船员。

(二)象山县委县政府领导在事发后第一时间赶到县渔船安全救助信息中心组织指挥搜救工作,并成立事故应急领导小组,下设海上搜寻、事故调查、维稳善后处理、综合信息四个工作组分头开展工作。

(三)做好善后安抚和舆情稳控工作。石浦镇抽调48名干部成立5个善后工作组,实行“一对一”善后处置。相关部门和石浦镇政府及时向家属通报搜救进展情况并进行安抚。及时向社会发布事故相关信息,做好舆论引导。

(四)通过渔船安全救助信息中心平台向海上渔船发送作业警示,通报事件情况,并要求开展安全自查,落实安全措施,实行编组出海,确保生产安全。市海洋与渔业局于2018年11月19日下发紧急通知要求各地深刻吸取教训,切实加强渔船安全生产工作。

三、事故调查情况

事故调查组通过调取船舶航迹,当时气象、海浪等信息资料,并对象山县政府、象山县海洋与渔业局、石浦镇政府、石浦渔村、基层渔船管理服务站等有关人员,以及救援船“浙象渔26030船”船长、“浙象渔40018”船东、获救船员等进行了调查询问,获取事故发生的时间、地点、经过等相关情况。具体情况如下:

(一)事发时间和地点

通过对“浙象渔40018”船北斗航迹溯回,以及获救船员及“浙象渔26030”船船长陈述,可以认定,该船于2018年11月17日开始在2161海区及周边来回南北向拖网起捕,19日04时00分左右,在2161海区(概位:东经125度24分,北纬28度22分)倾覆沉没。

(二)事故发生时气象和海况

1.根据国家海洋观测网提供的实测数据资料,2018年11月19日01-06时,舟山外海浮标(东经124度,北纬29度30分;距事发海域东北方向约60海里)实测最大波高3.8米;温州外海浮标(东经122度30分、北纬27度30分;距事发海域西南方向约150海里)实测最大波高为4.2米,浪向为东北偏东。据宁波市海洋预报台通报数据并核实:19日凌晨该事发海域有8-9级阵风,3.5-4.5米的大到巨浪。

2.据宁波市气象台对事发当时海域天气形势分析,事发时该海域有形成8-9级大风的条件。

3.据获救船员及“浙象渔26030”船船长陈述,事发时事发海域海浪3-4米。

(三)事故发生经过

2018年11月3日,“浙象渔40018”船从象山县石浦港出发去洋地从事单拖生产,船上船员8人。11月17日开始在2161海区及周边来回南北向拖网起捕。11月18日23:00时许,该船进行放网并起拖,拖速2.1-3.1节间,航向朝北偏东。19日凌晨03:39时许,船舶(位置东经125度24.339分,北纬28度23.21分)开始掉头向南拖网航行。据三名生还船员所述,即时在驾驶室为吴恩旗(持二级船长证书)操舵驾驶,其余船员均在舱内睡觉休息。至19日凌晨04:00时许,有数名船员被一声“哐”的浪拍击船体的声音惊醒,甲板舱内的船员杨福贵、聂红波等四人惊起后发现被子已打湿,杨福贵和聂红波两人仓皇从床上起来,爬往舱门外,在舱门口即被大浪卷下海,另两名醒起船员未来的及离舱。杨福贵和聂红波两人落水后拼命浮上海面后,发现船舶已经不见,看到海面上有两个救生圈漂浮随即抓住。在驾驶舱休息的船员吴誉立被浪袭惊醒后,发现海水已经冲入驾驶室,其迅速从驾驶室舷窗爬出落入海中,浮起后发现了杨福贵两人,就到他们边上抓住救生圈一起飘浮等待救援。还有两名船员在事发时的具体情况不明。4时30分许,杨福贵、聂红波、吴誉立被过来救援的“浙象渔26030”船救起。

四、事故造成的人员伤亡和损失情况

该起事故造成“浙象渔40018”船船员吴恩旗、洪建成、聂飞、何永忠、黄大干失踪,“浙象渔40018”船沉没,直接财产损失约150万元。

五、事故原因及性质认定

事故调查组对相关人员(获救船员和救援船“浙象渔26030”船船长等)进行了调查询问,并调取“浙象渔40018”船2018年11月15日-19日北斗航迹及事发时气象、海浪、水文等信息资料进行了综合分析;2019年1月3日市海洋与渔业局邀请宁波大学、宁波海事局、宁波市海洋预报台、宁波市渔船检验处、宁波市海洋与渔业信息监测中心有关专家对事故原因进行了分析研究。事故调查组和有关专家经分析后,一致认定事故原因及性质如下:

(一)事故发生原因

1.直接原因:

(1)大风。依宁波市海洋预报台通报数据:19日凌晨事故海域:风力7级,阵风8-9级。

(2)大到巨浪。当晚事发海域浪高3.5-4.5米,浪向为东北偏东,与彼时风向一致,易造成叠加破坏力。

2.间接原因:

船长未履行安全生产主体责任,未按照规定配备职务船员、超员出海及未经专业培训的非人员出海,该船核定船员7人,实际出海船员8人,8名船员中有5人未查到职务船员证书或普通船员证书信息;“人证不符”情况严重,申报的4名职务船员中仅有船长吴恩旗1人随船出海。

综合以上原因及分析,认定事故原因是在大风浪天气条件下,船长选择转向掉头时机不当,再加风浪的综合不利影响,造成倾覆力矩过大,致使船舶在短时间内侧翻沉没。

(二)事故性质

1.排除与他船碰撞及触损致沉。查看“浙象渔40018”沉没前事发海域商、渔船轨迹,以及获救船员、救援船“浙象渔26030”船长陈述,未发现有该船与其他海上船舶碰撞可能。查阅海图,未发现沉没前所经过航线有礁盘标示,故可排除船舶碰撞及触损致沉原因。

2.排除船舶自身原因进水导致沉没。通过对该船11月18日23:00—19日03:39时北斗航迹分析,该船航速一直保持在2.1-3.1节之间正常拖网航速,未有明显变化,航向保持在北偏东,亦未有明显变化。故可排除船舶自身原因进水导致沉没。

经调查认定,该起事故是在大风浪天气条件下,船长选择转向掉头时机不当,致使船舶在短时间内侧翻沉没,为一起较大的生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.吴恩旗,“浙象渔40018”船船长。《中华人民共和国渔业船员管理办法》第二十三条规定“船长是渔业安全生产的直接责任人,在组织开展渔业生产、保障水上人身与财产安全、防治渔业船舶污染水域和处置突发事件方面,具有独立决定权”,作为船长,对渔船安全生产负直接责任,但其未履行安全生产主体责任,未按照规定配备职务船员、超员出海及未经专业培训的非人员出海,该船核定船员7人,实际出海船员8人,8名船员中有5人未查到职务船员证书或普通船员证书信息;“人证不符”情况严重,申报的4名职务船员中仅有船长吴恩旗1人随船出海。且在大风浪天气条件下,选择转向掉头时机不当,致使船舶侧翻沉没,造成5人失踪,应对事故负主要责任,鉴于吴恩旗已在事故中失踪,建议不再进行责任追究。

2.吴成旗,“浙象渔40018”船船东(持证人,象山县石浦镇石浦渔村,拥有50%股份)。对渔船安全生产负有主体责任,根据《浙江省渔业管理条例》第二十二条、五十三条之规定,建议由市渔业主管部门依法对其进行处罚,由象山县渔业主管部门根据浙江省海洋与渔业局关于渔业油价补助申报工作有关规定,相应扣减该船当年度的渔业油价补助资金。

3.干维岳,象山县政府分管领导。履行渔船安全生产工作责不到位,建议按照干部管理权限,由组织部门对其诫勉谈话。

4.鲍祝军,象山县海洋与渔业局分管副局长。履行渔业生产安全监督管理责任不到位,建议按照干部管理权限,由纪检监察部门给以政务处分。

5.林海波,象山县石浦镇政府分管副镇长。履行渔业安全生产属地管理责任不到位,建议按照干部管理权限,由纪检监察部门给以政务处分。

6.建议象山县、石浦镇按照干部管理权限,对履行渔业生产安全监管责任不到位的象山县海洋与渔业局有关科室(站)、石浦镇政府有关人员进行问责。

七、事故防范和整改措施建议

事故调查组对进一步加强渔船事故防范工作提出以下意见:

一是进一步加强船东船长和船员教育培训。各级政府和渔业管理部门要充分利用伏休等时机开展各种形式的船东船长“面对面”教育和渔船船员安全培训活动,增强船东船长安全责任意识和渔民安全生产意识。要进一步加强渔业职务船员培训和考试工作,强化驾驶人员应对恶劣海况的处置能力。

二是进一步加强与气象部门的合作。针对海上局部性和突发性气象灾害增多的趋势,建立渔业管理与气象部门之间的突发气象预警联动机制,确保各级渔船安全应急值班部位能在第一时间接收到气象预警信息,并按规程向海上渔船及时发布。最大限度地减少渔民生命财产损失。

三是进一步加强渔业安全执法力度。象山县要持续开展渔业安全联合执法“五严一实”专项整治行动, 围绕“严密排查、严厉整治、严打违规、严格管理、严肃督查、夯实基础”,以铁的决心、铁的手腕,严格落实“铁律十五条”,集中排查整治一批安全风险高的渔船安全隐患,集中打击一批影响恶劣的安全违法违规行为。

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